申请企业名称

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联 系 人：

职 务：

联系电话：

手 机：

电子信箱（E-mail）：

传真：

请准确填写以下信息：

1、冷链业务员工总数：

2、冷链业务经营范围：       

3、已获得相关资质证书情况（必须包含A级企业证书）：

必备

指标

冷库容积（m³）*

自有       租用         合计       

冷库功能区*

低温穿堂□  封闭月台□  现场看板管理□  其他       

设施

设备

装卸搬运设备（台）

叉车        AGV       手推车      

其他      

数据采集终端（温度探头）

冷库：   个/单体库或   个/万㎡或   个/万吨

数据采集终端（温度探头）保护装置

无□  有□

探头定期检查、校正记录

无□  有□

冷库管理

车库对接防撞设施□ 分拣区制冷系统□ 温度缓冲区□ 冷库功能区划分□ 冷风幕或耐低温透明门帘□ 冷库制冷设备日常维护保养记录□ 冷库日常检查记录□

冷库环境管理

消防设施□ 防虫害设施□ 防鼠设施 其他□

冷库机房管理

每日值班时间      

信息化

温度监测系统

实时□   定时□   人工□    自动□

温度数据保存时效

        月

仓库管理系统（WMS）

无□  有□

可视监控系统

主通道是否全覆盖□

保存时效       月

WMS系统功能

各个库房实时温度查询，提取截图□

产品出入库、库存管理等基本模块□

客户实时查询功能□

多方式温度超温报警（微信□ 短信□ 邮件□ 铃声□）

管理及

服务

客户KPI考核

客户KPI考核表□ 客户满意度调查报告□

改进措施□

合作客户颁发证书

无□  有□

管理制度

安全管理制度□ 清洁卫生制度□ 冷库管理制度□ 冷库操作流程□ 出入库管理制度□ 制冷设备日常管理操作□

其他                  

质量管理体系

质量管理体系文件□ 质量体系认证书（如ISO9000、ISO14000、ISO20000、GSP认证、欧盟认证等）□

应急预案

库房安全预案□ 断电预案□ 氨、氟利昂泄漏预案□ 水灾、火灾、虫害、鼠害等自然灾害预案□

其他         

冷库制冷剂

使用的制冷剂：

R717（氨）□ R744（二氧化碳）□ R134A（四氯乙烷）□ R404A（不含氯的非共沸混合制冷剂）□ R507（混合制冷剂）□R22（氟利昂）□  

物品交接管理

产品不同环境下的交接制度□

物品交接单是否有基本信息、温度记录、签字确认□

单据保存时效          月

培训记录

培训管理制度□ 年度培训计划□ 对内人员培训记录□ 对外人员培训记录□  培训考核记录□

人员结构（冷链物流操作人员占比）

冷链物流操作人员学历（中等以上学历的占比）

制冷工、叉车工、电工等人员执证率

现场其他规范

现场员工着装统一□        

声明

本企业将遵守中国物流与采购联合会评估的规则和程序，支付评估所需的有关费用，保证申报表中陈述内容及所附材料真实。

法人代表签字：

年    月    日（盖章）

推荐

机构

意见

经初审，本企业所报资料符合     型      级企业条件，推荐上报中物联冷链物流企业星级评估办公室。  

                             推荐机构负责人：                             

年    月    日（盖章）

提 供

附 件

１、 企业简介（必须包含冷链业务介绍）。

２、 由中国物流与采购联合会颁发的国家A级物流企业证书以及其他相关资质证书。

３、 《冷链物流业务收入构成清单》（附表一）

４、 自有和租用冷库设施清单（附表二、附表三）及相关证明材料（例如房产证、租赁合同）。

５、 与4对应的冷库平面图纸（请标注冷库的面积和高度）。

６、 与4对应的冷库外观图片。

７、 《装卸搬运设备清单》（附表六）及相关证明材料。

８、 冷库数据采集终端分布图。

９、 数据采集终端定期检查、校正等记录。

１０、 《新能源车辆清单》（附表七）及相关证明材料。

１１、 冷库制冷设备日常维护保养记录。

１２、 冷库日常检查记录。

１３、 冷库机房日常值班表

１４、 信息化简介（包括WMS系统介绍和截图，网络系统、电子单证管理、货物跟踪等情况）。

１５、 温度数据保存半年以上相关文件。

１６、 冷库实时温度监测截图。

１７、 某日冷库连续温度数据记录。

１８、 客户KPI考核表、客户满意度调查报告及改进措施。

１９、 《合作客户清单》（附表八）

２０、 合作客户颁发证书

２１、 质量管理体系文件。

２２、 质量体系认证书。

２３、 上表中相关管理制度。

２４、 上表中相关应急预案。

２５、 产品不同环境下的交接制度。

２６、 物品交接单（3-5份）。

２７、 培训制度、年度培训计划、对外对内人员培训记录、培训考核记录。

２８、 《冷链业务人员清单》（附表九）。

２９、 健康证（3-5人）

３０、 所有材料真实性的自我声明。

填表说明：

1、表中标注*的为必备指标，请根据《物流企业冷链服务要求与能力评估指标》中相应类型要求填写，表中未标注*的为评定指标，按实际情况填写，评定指标分数由审核组现场根据实际情况综合评定。必备指标和评定指标均需达到相应要求方可通过 。

2、需执证操作人员包括：电梯、叉车、吊车、电工、制冷等操作人员。

3、人员结构指中等以上学历或专业资格占比数。 

3、申报表和附件材料电子版发送给当地评估办，待审核无误后，再邮寄纸质版材料。

4、有关评估的公开文件可通过当地冷链评估办索取，或从中国物流与采购联合会、中物联冷链委官方网上下载。